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学术论文
[李关兴]掌侧入路T钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折

本文发表于《中国骨与关节损伤杂志》2007年22卷第10期

掌侧入路T钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折

李关兴 李龙付 严益军 王兴平 刘德俊

苏州市瑞兴医院  江苏 苏州 215128

【摘要】 目的 ?#25945;?#25484;侧入路T型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效 方法 15例桡骨远端粉碎性骨折经掌侧入路切开复位T型钢板内固定治疗。 结果 经4-15个月随访,骨折均愈合,腕关节功能良好。按照Dienst功能评分标准:优8例,良 6例,可 1例,优良率 93.3%。结论:掌侧入路切开复位T形钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折能最大程度地达到骨折的解剖复位、内固定可靠,可以早期功能锻炼,恢复腕关节功能,且可避免腕周围血管、神经肌腱的损伤。

【关键词】 桡骨远端骨折;粉碎性;内固定;T型钢板

桡骨远端粉碎性骨折后可发生桡骨远端短缩、掌侧或背侧移位、掌倾角与尺偏角的改变,关节面不平整或存在间隙等,传统的手法复位外固定常难以达到解剖复位,近年,采用各种内固定方法治疗桡骨远端粉碎性骨折取得了良好的疗效[1],但也不可避免地出现了各种并发症,自2003年9月至2006年9月,笔者对15例桡骨远端粉碎性骨折患者采用掌侧入路切开复位T形钢板内固定,疗效满意。

1.临床资料

1.1.一般资料 本组15例,男9例、女6例;年龄17-56岁,平均36岁,受伤原因:摔伤6例,交通伤3例,机器绞伤6例,开放性损伤8例,闭合性损伤7例。骨折按AO分型:A3型4例,B2型4例,B3型4例,C2型3例。手术均在6~8h内进行。

1.2.手术方法 臂?#26376;?#37257;后,患者取仰卧位,患肢外展,采用Henry切口的远端部分,在桡侧腕屈肌键与桡动脉之间分离?#26376;?#26059;前方肌,在桡骨外侧边缘纵行切断旋前方肌并翻向尺侧,暴露桡骨远?#33487;?#20391;面,?#31508;?#19979;或结合C臂机透视对桡骨干骺端及关节面进行复位,恢复桡骨长度、掌倾角、尺偏角及关节面的平整,克氏针临时固定,骨缺损处取自身髂骨植骨充填,选用合适的T型钢板与桡骨远?#33487;?#20391;面贴合,置螺钉固定,避免螺钉进入关节面,然后将断?#35757;男?#21069;方肌原位缝合覆盖钢板。术毕功能位石膏功能位制动2周,拆石膏后功能锻炼,术后6周前臂旋转练习。

2.结果

本组15例均得到4-15个月随访,骨折均愈合,未出现正中神经、桡动脉、伸屈肌腱的磨损与断?#36873;片?#24202;?#26174;示:桡骨长度恢复、掌倾角和尺偏角在正常范围、关节面平整。功能恢复情况根据Dienst功能评分标准进行评定[2]:优 8例,良6例,可 1例,优良率达93.3%。

3.讨论

桡骨远端膨大,其掌面较平,背面稍突起,?#34892;?#22810;纵行凹沟,为伸肌腱通过处,共有六个肌腱室,肌腱均在伸肌支持带的束缚下与骨面紧贴,尤以拇长伸肌腱以Lister结节为支点,因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱损伤[3]。正常桡骨远端关节面的掌倾角为100~150,尺偏角为200~250,桡骨茎突长于尺骨茎突12mm[4]。桡骨远端粉碎性骨折常涉及关节面,属不稳定性骨折,骨折断端易塌陷短缩,掌倾角与尺偏角变小。而腕关节是全身最重要,活动?#24503;?#39640;,功能恢复的要求较高的关节之一,治疗不当易导致腕关节的慢性疼痛和僵硬,严重影响手的功能,尤其是关节内的骨折,单纯的石膏固定很难做到关节面的良好对位和牢靠固定,进而造成桡尺关节及桡腕关节创伤性关节炎,造成腕关节的无力、畸形、短缩、僵硬和活动受限[3]。桡骨远端粉碎性骨折治疗目的是将骨折复位,恢复桡骨的长度、掌倾角及尺偏角,恢复关节面的平整光滑,避免软组织的进一步损伤,维持解剖复位或近解剖复位,尽力做到相对稳定的内固定或外固定,恢复桡尺、桡腕关节的稳定性,最大限度地保护腕部的功能[2]。

桡骨远端粉碎性骨折根据骨折类型,移位方向来决定内固定钢板放置的位置,同时选取相应的切口部位。向掌侧移位的桡骨远端骨折,多采用掌侧入路,而向背侧移位者,采用背侧入路。但是,背侧入路将破坏桡骨远端背侧?#22411;?#25972;的软组织合页及伸肌腱鞘管,术后软组织肿胀反应明显,功能锻炼也受到影响。如果于桡骨远端背侧放置钢板,背侧Lister结节?#19981;?#24433;响钢板的安放,需将其切除或部分切除,这样势必破?#30340;?#38271;伸肌腱的骨性管道结构及支点作用。T型钢板放置桡骨远端背侧,由于背侧骨面不平整,对钢板的预弯塑性质量要求较高,且拇长伸肌腱斜跨于T型钢板上,易引起拇长伸肌腱断裂和肌腱炎。而桡骨远?#33487;?#20391;缘向背侧凹陷,骨床较?#25945;梗?#26377;利于钢板的放置。因桡骨远?#33487;?#20391;缘作为张力侧骨皮质破?#21040;?#23567;,复位标志明显,掌侧放置钢板也符合张力侧固定的原则[5]。本组采用Henry切口的远端部分,于桡侧腕屈肌键与桡动脉之间进入,不干扰腕管,注意保护桡动脉,?#26376;?#26059;前方肌,并由桡骨外侧边缘切断此肌翻向尺侧,有利于暴露桡骨远端骨折处,待固定完毕后将旋前方肌缝合于桡骨干的桡侧面,可覆盖掌侧的接骨板,将钢板螺钉与腕管内组织有效隔离,避免了对正中神经及肌腱的摩擦刺激,不会发生腕管综合症。切口远端切开关节囊可?#26376;?#26721;骨远端关节面,对塌陷移位的关节面进行解剖复位,以恢复关节面的平滑,减少创伤性关节炎?#30446;?#33021;。

T形钢板为解剖型设计,无须折弯,其体积小对软组织刺激小,可以减少腕部软组织的粘连。其近端椭圆型孔放置螺钉后不必拧紧,可上下移动,在术中根据需要移动可近一步纠正桡骨远端长度,远端骨块如有背侧移位,可在?#31508;?#19979;复位或在C臂X光机透视下复位,恢复其正常的掌倾角及尺偏角,经钢板远端钉孔置入松质骨拉力螺钉于较大骨折块,经拉力螺钉的提拉作用使骨折块复位固定。螺钉穿过背侧皮质不宜过长,避免刺激和磨损伸肌腱。

总之,桡骨远端粉碎性骨折经掌侧入路T钢板复位固定,使骨折处对位、对线良好,骨折固定牢固,关节面恢复平整,能早期进行功能锻炼,最大限度的恢复腕关节的功能。且掌侧切口对血管,神经,肌腱等软组织干扰小,尤其避免了因背侧固定对Lisster结节及拇长伸肌腱的损伤。

参考文献

[1]李?#20445;?#21556;继明,江立红等.桡骨远端骨折三种治疗方法的疗效?#27835;觶?#20013;国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):23

[2]王万宗,王秋根,张秋林等.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折.中华骨科杂志,2005,25(1):50

[3]姜保国。桡骨远端骨折的治疗.  中华创伤骨科杂志,2006,8(3):236

[4]姜保国,张殿英,傅中国等.老年桡骨远端骨折的治疗方法.中华骨科杂志,2004,24(11):645

[5]贡小英,荣国威,安贵生等.经掌侧人路治疗桡骨远端不稳定性骨折疗效?#27835;觶?#20013;华骨科杂志,2005,25(1):50


 

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